山本ジョージの会へのご寄附受付フォーム

「山本ジョージの会」は、皆さまからのご寄附をお願いしております。
お寄せいただいたご寄附は、山本ジョージが取り組んでいる政治活動、事務所運営費等に活用させていただきます。
ご寄附いただくに際し、寄附注意事項をご確認の上、以下のフォームにご寄附者様の情報をご入力お願いいたします。
政治資金規正法上、必ず必要になります。お手数をおかけいたしますが、何卒ご協力お願いいたします。

※入力フォームは「寄附注意事項」の下にございます。
特定の企業や団体などに依存しない「山本ジョージの会」の活動は、市民の皆さまのご寄附に支えられています。可能な範囲でご協力いただければ幸いです。（上限は年間150万円です）

寄附注意事項
1.ご寄附は全て個人名義でお願いします。
2.ご寄附は日本国籍をお持ちの方のみとなります。
3.政治資金規正法により、外国籍の方、匿名の方、団体・企業からの寄附は禁止されております。未成年の方もご遠慮願います。
4.「山本ジョージの会」は政治資金規正法による寄附控除を受ける事が出来ます。
年間２千円を越えるご寄附をいただいた場合には、確定申告手続きをされる事により、所得税が減額（2千円を越える部分についての所得控除）になります。
ご希望される場合は、領収書・寄附控除書類の項目で、寄附控除書類を必要にしてください。
5.寄附金控除の書類をお申込みいただいた場合と年間5万円超の額をご寄附いただいた場合は、政治資金規正法により、寄附者のお名前、ご住所(市区町村まで)、ご職業、ご寄附の年月日、寄附額が東京都選挙管理委員会公表の収支報告書に記載され、ＨＰで開示されます。

■お名前（姓）

（例）山本

■お名前（名）

（例）ジョージ

■ふりがな（姓）

（例）やまもと

■ふりがな（名）

（例）じょーじ

■郵便番号

(例)100-0014

■都道府県

（例）東京都

■市区町村

（例）千代田区

■地区・番地

（例）永田町2-1-2

■建物名

（例）衆議院議員会館1017号

■電話番号

（例）090-9999-9999

■メールアドレス

■１８歳以上の方ですか？

はい。18歳以上です。

※未成年の方は、ご寄附できません。

■国籍は、日本国籍でしょうか？

日本国籍です。

※ご寄附は日本国籍をお持ちの方のみになります。

■ご職業

（例）会社員

■ご寄附いただく金額

（例）1000

■領収書や寄附控除書類の必要・不要を選択ください

書類の有無をお選びください

■メッセージ

予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。